各必要事項記入のうえ、入院係又は受付へ提出お願いいたします。 ※なお、入院費用の支払い等の関係から、連帯保証人が必要となります。
ご提示のない場合、自費扱いにさせていただくこともございます。
事前の手続きが必要です。
他院でお預かりした紹介状等があれば病棟看護師へお渡しください。
・特別療養環境室（個室）入室同意書
・個人情報に関する同意書
・リース申込書兼同意書
・マイナ保険証がご利用いただけます。当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するために、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
・入院時および毎月1回月初めに必ず保険証類をご提示ください。
・保険証の種別変更等ありましたら、月初めに関わらずその都度ご提示をお願いします。
・保険証の資格喪失期間は自費でのご負担となりますので、有効期限にもご注意ください。
・高額療養費限度額適用認定証のご利用については、オンラインによる資格確認システムの導入により、患者様の同意のもと高額療養費区分の確認が可能となっています。
※ご加入されている医療保険がデータ登録をしていない場合には、この限りではありません。
持ち物には必ずお名前（フリガナ）のご記入をお願いします。
□タオル・バスタオル各4枚程度
□不織布マスク
（入院期間内分）
□パジャマ類
□お薬手帳
□お薬
※目薬や塗り薬、湿布・貼り薬等も含む ※できる限り十分な日数分をお持ちください。 ※入院中は他医療機関へお薬をもらいに行くことは原則として出来ません。主治医や看護師にご相談ください。
□プラスチック製コップ2つ
（ふた付き用が望ましいです）
□歯ブラシ・歯磨き粉・口腔スポンジブラシ・口腔ジェル・洗口液
□ティッシュペーパー
□踵のある靴
※転倒の危険がある為、スリッパやサンダル・クロックスはご遠慮ください
□靴下
□入れ歯容器・入れ歯用洗浄剤・
入れ歯専用歯ブラシ
□電気シェーバー
□その他必要な日用品
衛生管理上、パジャマ・タオル類・おむつ類・シャンプー・ボディーソープ類は基本的にご用意いただく必要はございません。
入院セットのレンタルをご利用していただいております。
以下のお持込みは原則として禁止させていただいております。
・冷暖房機器（扇風機・電気毛布・電気あんか等）、備え付け以外の冷蔵庫、テレビ、加湿器、電気ポット
・生もの、保温や保冷が必要なもの
・その他の電気製品（音により周囲に迷惑をかけるもの）
・生花、ドライフラワー
・たばこ（電子タバコ含む）、ライター
・アルコール類
・ナイフ、カッター、ハサミ、カミソリ類
・使い捨てカイロ（低温やけどの恐れがあるため）
・高額な現金および貴金属
・その他危険物
※入院時には、盗難防止のため、多額の現金や貴重品（貴金属・キャッシュカード等）をご持参なさらないようお願いいたします。
現金等については、床頭台備え付けのセーフティボックスをご利用ください。
貴重品、私物の管理は患者さま・ご家族さまの責任でお願いします。当院では紛失・盗難・破損の責任は負いかねます。
入院中は気持ちよく診察･治療が受けられるよう医師・看護師・その他関係職員の指示に従ってください。
ご不明な点やお困りごとがございましたら、スタッフステーションまでお申し出ください。
・許可なく無断で外出や外泊を繰り返す行為。
・病院敷地内における飲酒・喫煙、危険物の持ち込み。
・理由の如何を問わず入院費等を滞納する行為。
・ペイシェントハラスメント→詳しくはこちら
※テレビはテレビカードでご利用できます。テレビの持ち込みはできませんのでご了承ください。
| タイプ | 使用料（一日あたり） | 部屋の特徴 |
| 4人部屋 | 0円 | テレビ |
| 個室 | 5,500円（税込） | テレビ、机、トイレ、椅子、冷蔵庫 |
